FORMULAIRE DE PRÉPARATION À UNE CONSULTATION AUTRE

Ne complétez ce formulaire que si vous n'avez jamais fait appel aux services de l'ACEFO

Vous avez contacté l’ACEF de l’Outaouais pour bénéficier d’une consultation avec une de nos conseillères. Cependant, avant le rendez-vous proprement dit, nous vous prions de compléter le questionnaire suivant au meilleur de vos connaissances. Ceci permettra à la conseillère de se préparer adéquatement à vous recevoir.

Type de demande

Type de demande (à valider selon réponses)

Dons de charité

L’ACEF de l’Outaouais est une coopérative à but non lucratif. Devenez membre de l’ACEF pour bénéficier de nos services et ressources, en raison d’une part sociale de seulement 5$ à vie, au minimum, par personne, si vous ne l’êtes pas encore. Votre don est essentiel à la poursuite de nos activités! Si vous souhaitez contribuer à la campagne de financement de l’ACEF, préciser le montant ici

Je désire un reçu pour fin d’impôt (don 20$ et +). L’argent peut être acquitté en argent comptant, lors de votre rendez-vous, ou en ligne dès maintenant par PayPal.

NonOui

Renseignements généraux (Participant désirant une consultation (Vous uniquement))

Nom

Prénom

Courriel

Cellulaire

Téléphone

Remplissez cette rubrique, si c’est la 1ere fois que vous faites recours à nos services

Adresse

Code Postal

Sexe

État civil

Organisme de référence

Membre d'une institution financière

Institution financière

Par le passé, j’ai déjà fait… Faillite, proposition, saisie ou dépôt volontaire

Date Faillite

Nombre de personnes dans le ménage?

Nombre fille à charge (+12 ans)

Nombre garçon à charge (+12 ans)

Nombre fille à charge (-12 ans)

Nombre garçon à charge (-12 ans)

Revenu annuel net du ménage

Nombre enfant à charge pas avec vous

Occupation/Emploi/Autres

Conjoint (remplissez cette rubrique, si vous êtes en couple)

Nom Conjoint(e)

Prénom Conjoint(e)

Date de naissance Conjoint(e)

Sexe Conjoint(e)

Conjoint(e) a fait faillite?

Date Faillite Conjoint

Motif de la demande

Avec quel commerçant (entreprise privée ou publique), rencontrez-le-vous problème/la situation?

Existe-t-il un numéro de dossier/client/compte client

Motif de consultation (service)

Vos revenus mensuels

Salaire net

Assurance Emploi

Prestations

Pension

Aide social

Allocation familiale QC

Allocation familiale CA

Allocation logement

Pension de Retraite CA

Pension de Retraite QC

Autres

Invalidité

Revenus mensuels de votre conjoint(e)

Salaire net

Pension alimentaire

Assurance emploi

Prestations

Pension

CONSENTEMENT

Consentement des renseignements personnels

Informations supplémentaires

Message de confirmation envoyé

Nouvelle section

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Date de création

Modifié par

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Politique de consentement d'utilisation des renseignements personnels de l'ACEF Outaouais
Politique de protection des renseignements personnels et de la confidentialité de l'ACEF Outaouais

Merci de collaborer en nous retournant le formulaire avant la rencontre avec la conseillère ! N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions!
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Au plaisir de vous recevoir!